閉合性喉創(chuàng)傷

 閉合性喉損傷

一、概念

喉部閉合性損傷（contusion of larynx）又名喉部鈍挫傷，是喉外傷的一種類型。喉部閉合性損傷常見于交通事故、工業(yè)創(chuàng)傷、運(yùn)動創(chuàng)傷、地震創(chuàng)傷、跌傷、拳擊傷和勒傷等。當(dāng)喉部閉合性損傷合并有多發(fā)性創(chuàng)傷時(shí)，如頭部、胸部、腹部及四肢損傷，由于病情嚴(yán)重，喉部挫傷易被忽視。有時(shí)只做一氣管切開術(shù)，解除了喉阻塞，而未及時(shí)處理喉部損傷，形成創(chuàng)傷性喉狹窄，后果嚴(yán)重。

二、病因

喉部由于本身的活動性與軟骨具有彈性，以及下頜骨、胸骨柄、鎖骨和頸椎骨的保護(hù)作用，一般不易遭受挫傷。喉部閉合性損傷常見于交通事故、工業(yè)創(chuàng)傷、運(yùn)動創(chuàng)傷、地震創(chuàng)傷、跌傷、拳擊傷和勒傷等。

三、發(fā)生情況

根據(jù)機(jī)體與作用物的關(guān)系，喉部閉合性損傷的發(fā)生有5種情況：

（1）活動的硬物撞擊人體。

（2）活動的人體撞擊硬物。

（3）人體相互撞擊。

（4）壓榨傷。

（5）內(nèi)源性損傷。

工業(yè)創(chuàng)傷和地震創(chuàng)傷的損傷情況是多種多樣的。車禍創(chuàng)傷較為多見，損傷機(jī)制也比較復(fù)雜。當(dāng)汽車突然制動，患者頭向后仰，喉部向前突出，并撞擊于車內(nèi)的硬物上，將喉部軟骨等結(jié)構(gòu)擠壓于頸椎椎體之前，導(dǎo)致喉部軟骨骨折及軟組織挫傷。由于甲狀軟骨較為突出，比環(huán)狀軟骨易受損傷。老年人喉軟骨鈣化，彈性差，比年輕人易于發(fā)生軟骨骨折。若暴力作用方向較低，則可導(dǎo)致環(huán)狀軟骨骨折或氣管與環(huán)狀軟骨分離。

四、癥狀

喉部閉合性損傷，早期癥狀隱蔽。凡有頸部挫傷史的患者，都要注意觀察，其癥狀將逐漸出現(xiàn)。

1、喉部疼痛：喉部有不同程度疼痛，吞咽動作和頭部轉(zhuǎn)動時(shí)疼痛加重，甚至有吞咽困難�？人詴r(shí)尖銳刺痛是喉部骨折的突出癥狀。伸舌時(shí)喉痛和明顯吞咽疼痛是合并舌骨骨折的特征。

聲嘶和失聲

2、聲帶水腫：喉部血腫和聲帶癱瘓均有聲嘶。下列情況可致有效失聲：甲狀軟骨正中骨折、軟骨片在前部重疊、聲帶后部向外移位、杓狀軟骨脫位、環(huán)狀軟骨骨折塌陷、聲門下區(qū)氣道消失和聲門下區(qū)血腫。聲音雖正常，并不表明損傷是輕微的。

3、咳嗽和咯血：常有刺激性咳嗽，咳嗽加重氣腫，內(nèi)出血又加重咳嗽�？┭酁槌Ｒ姲Y狀。

4、喉喘鳴及呼吸困難：喉喘鳴及呼吸困難為一嚴(yán)重的癥狀。喉水腫、血腫形成、喉黏膜軟骨膜分離、喉軟骨骨折片錯(cuò)位、杓狀軟骨移位扭轉(zhuǎn)及雙側(cè)喉返神經(jīng)受損等均可出現(xiàn)喉喘鳴。嚴(yán)重時(shí)，喉喘鳴常伴有呼吸困難和發(fā)紺。

5、喉外形解剖標(biāo)志不清：頸前皮膚腫脹、壓痛。有喉軟骨骨折時(shí)，喉結(jié)變平坦，甲狀軟骨或環(huán)狀軟骨標(biāo)志不清。

6、皮下氣腫：喉黏膜撕裂或軟骨骨折片伸入喉腔，空氣由喉內(nèi)創(chuàng)口進(jìn)入軟組織，發(fā)生頸部皮下氣腫。喉內(nèi)出血及刺激咳嗽又加重氣腫。氣腫常較廣泛，可由鎖骨上區(qū)伸延到面部及頭皮發(fā)際。嚴(yán)重者常合并有縱隔氣腫和氣胸，甚至心包空氣填塞�；颊呖梢粤⒓此劳觥�

喉部閉合性損傷的并發(fā)癥

7、下呼吸道感染：聲門上區(qū)撕裂和骨折時(shí)，因聲門括約肌作用消失，口腔和咽部分泌物易流入氣管，易發(fā)生下呼吸道感染及聲門上區(qū)的傷口感染。

8皮下氣腫與喉返神經(jīng)損傷：氣管與環(huán)狀軟骨分離時(shí)，頸部和面部皮下氣腫，常有喉返神經(jīng)損傷，呼吸困難十分嚴(yán)重。如果氣管與環(huán)狀軟骨有效分離并向下蜷縮，可立即窒息死亡。

9：縱隔氣腫和氣胸：縱隔氣腫常較廣泛，可由鎖骨上區(qū)伸延到面部及頭皮發(fā)際。嚴(yán)重者常合并有縱隔氣腫和氣胸，甚至心包空氣填塞。

五、檢查

間接喉鏡檢查

間接喉鏡檢查僅適于意識清醒，疼痛不重，呼吸困難不明顯的患者。可檢查喉部病變的范圍，包括聲帶運(yùn)動。

X線攝片

（1）正側(cè)位攝片：若合并有頭、面、頸和胸部多發(fā)性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)作顱骨、上頜骨、下頜骨、胸部及頸椎正側(cè)位攝片。

（2）喉部造影：喉氣管體層攝片，特別是喉部造影劑攝片可準(zhǔn)確診斷環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨的點(diǎn)狀或線形骨折。對了解喉部軟組織腫脹、喉阻塞部位和病變范圍具有較大的診斷價(jià)值。

（3）食管造影：亦需進(jìn)行食管造影劑攝片，以除外喉咽部與食管損傷或氣管食管瘺的存在。

CT掃描

CT掃描能清楚顯示喉軟骨損傷情況。

內(nèi)鏡檢查

如病情需要，且無內(nèi)鏡禁忌證者，可進(jìn)行直接喉鏡、氣管鏡及食管鏡檢查，有頸椎損傷者，只宜行纖維內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證：間接喉鏡下不能看清損傷部位者；喉挫傷嚴(yán)重者，已行氣管切開術(shù)者；患者意識不清或其他原因無法進(jìn)行間接喉鏡檢查者；X線檢查無法確定損傷部位者；決定進(jìn)行開放復(fù)位及手術(shù)修補(bǔ)者。

六、診斷

嚴(yán)重喉挫傷可延遲出現(xiàn)喉水腫與呼吸困難，突然發(fā)生窒息、死亡。醫(yī)務(wù)人員必須有高度警惕性。應(yīng)早期確診損傷部位、范圍和程度，以便主動采取有效措施。

1.病史 詳細(xì)詢問挫傷過程，了解損傷機(jī)制。

2.體檢 觀察患者的發(fā)聲及呼吸情況，頸部情況軟組織改變，觸診有無壓痛及皮下氣腫。捫觸喉軟骨的外形，特別注意甲狀軟骨上切跡及環(huán)狀軟骨弓有無變形及移位。

3.輔助檢查診斷。

七、治療

1．按一般外科挫傷治療適于僅有軟組織損傷，無咯血、無喉軟骨移位或骨折及氣道阻塞的喉部創(chuàng)傷。讓病人保持安靜、頸部制動、進(jìn)流質(zhì)或軟食、減少吞咽動作。疼痛劇烈者可給予止痛劑，喉粘膜水腫、充血者可給予抗生素及糖皮質(zhì)激素。嚴(yán)密觀察患者呼吸及皮下氣腫變化情況，做好氣管切開術(shù)準(zhǔn)備。 

2．氣管切開術(shù)有較明顯吸氣性呼吸困難者應(yīng)行氣管切開術(shù)。極危急情況下可行喉內(nèi)插管術(shù)或環(huán)甲膜切開術(shù)，但要盡快施行標(biāo)準(zhǔn)的氣管切開術(shù)。 

3．直接喉鏡下喉軟骨固定術(shù)適用于中度喉挫傷、有喉軟骨骨折及輕度移位的患者。先行氣管切開術(shù)，然后行直接喉鏡或支撐喉鏡檢查，將移位的喉軟骨復(fù)位，然后經(jīng)喉鏡放入塑料或硅膠制的喉模，上端用絲線經(jīng)鼻腔引出固定，下端經(jīng)氣管造口固定于氣管套管。 

4．喉裂開喉軟骨復(fù)位術(shù)適用于喉挫傷嚴(yán)重、喉軟骨破碎移位、頸部氣腫、呼吸困難及直接喉鏡下復(fù)位固定術(shù)失敗的患者。先行氣管切開術(shù)，然后行喉裂開術(shù)，將破裂的軟骨盡量保留、復(fù)位，仔細(xì)縫合粘膜。局部組織瓣或會厭、頰粘膜游離粘膜瓣、頸前肌肌膜瓣均可用于修復(fù)喉內(nèi)粘膜缺損。如果一側(cè)杓狀軟骨有效撕脫并移位，可予以切除。部分杓狀軟骨撕裂可行復(fù)位并用粘膜修復(fù)之。將喉軟骨骨折進(jìn)行復(fù)位，用鋼絲或尼龍線固定，喉內(nèi)放置喉模型，其上端絲線經(jīng)鼻腔引出，下端經(jīng)氣管切開口引出，并分別加以固定，以擴(kuò)張喉腔，防止術(shù)后喉狹窄的發(fā)生。術(shù)后4～8周經(jīng)口取出喉模，繼續(xù)隨訪。如有狹窄趨勢，可行喉擴(kuò)張術(shù)。 

5．鼻飼飲食傷后10d內(nèi)應(yīng)給予鼻飼飲食，以減少喉部活動，減輕疼痛及嗆咳，以利于創(chuàng)面愈合。

八、預(yù)防

急性閉合性喉外傷的預(yù)后一般說比急性開放性喉外傷差，由于病情隱蔽，易被忽略，易延誤處理。挫傷組織水腫，肉芽增生，瘢痕收縮，易形成慢性喉狹窄，嚴(yán)重?fù)p害喉的呼吸功能與發(fā)聲功能，而且創(chuàng)傷性喉狹窄的治療也是比較復(fù)雜和困難的。

喉挫傷在急性期得到正確治療，呼吸功能多數(shù)能夠恢復(fù)，但發(fā)聲功能常不夠理想。