急性會(huì)厭炎（聲門(mén)上喉炎）

一、概念

急性會(huì)厭炎又稱(chēng)聲門(mén)上喉炎或會(huì)厭前咽峽炎，是一種特殊的、主要累及喉部聲門(mén)上區(qū)的會(huì)厭及其周?chē)M織（包括會(huì)厭谷、杓會(huì)厭襞等）的急性炎癥病變，以會(huì)厭高度水腫為主要特征。急性會(huì)厭炎是喉科的急重癥之一，兒童及成人皆可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀、吞咽及呼吸困難。急性會(huì)厭炎病情進(jìn)展迅速，多數(shù)患者經(jīng)及時(shí)治療可獲得恢復(fù)，少數(shù)病情兇險(xiǎn)，很快窒息，死亡率較高。

二、病因

1.感染

為此病最常見(jiàn)的病因。在過(guò)去，最常見(jiàn)的致病病原體是乙型流感嗜血桿菌，在歐  家針對(duì)該病原菌研發(fā)疫苗以后，由乙型流感嗜血桿菌導(dǎo)致急性會(huì)厭炎的數(shù)量已逐漸減少。其他的致病病原菌還有：副流感嗜血桿菌、A群鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、分枝桿菌、鏈桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、壞死梭桿菌、肺炎克雷伯菌、腦膜炎奈瑟菌等等。病毒也可以導(dǎo)致該病，如水痘-帶狀皰疹病毒、I型單純皰疹病毒等。在免疫力低下的患者中，還可有念珠菌、曲霉菌等真菌的感染。

2.外傷

熱損傷（高溫飲品、吸入蒸氣等）、機(jī)械損傷（異物外傷、醫(yī)源性器械損傷等）、化學(xué)損傷（刺激性有害氣體、刺激性食物等）、放射線損傷等都可引起會(huì)厭黏膜的炎性病變，繼而水腫。

3.變態(tài)反應(yīng)

由于飲食、藥物或蟲(chóng)咬等，對(duì)某種變應(yīng)原發(fā)生反應(yīng)。全身性的變態(tài)反應(yīng)可以引起會(huì)厭區(qū)黏膜及杓會(huì)厭襞的高度水腫。

4.臨近器官的急性炎癥

如急性扁桃體炎、咽炎、口底炎、鼻炎等周?chē)鞴俚募毙匝装Y可以蔓延而侵及會(huì)厭黏膜，引起水腫。也可繼發(fā)于急性傳染病后。

三、癥狀

成人及兒童均可發(fā)病。多見(jiàn)于成人，國(guó)外兒童發(fā)病率較高。過(guò)去在歐  家急性會(huì)厭炎多發(fā)于兒童，自從乙型流感嗜血桿菌疫苗的普及，兒童患此病者已很少見(jiàn)。近年來(lái)，成人患者有增加趨勢(shì)。在兒童通常發(fā)生于2～4歲，在成人平均發(fā)病年齡約為45歲。男性患此病幾率大約是女性的3倍。急性會(huì)厭炎全年均可發(fā)生，但冬、春季多見(jiàn)。

急性會(huì)厭炎起病急驟，病程進(jìn)展非常迅速，主要癥狀有劇烈的喉痛、吞咽困難和呼吸困難。

1.全身癥狀

輕癥者全身癥狀不明顯，重癥者多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫在38℃～39℃之間，少數(shù)可高達(dá)40℃以上，此外還有頭痛、乏力、周身不適、食欲減退等癥狀。查體可見(jiàn)急性病容。兒童及年老患者全身癥狀多較明顯，病情進(jìn)展迅速。小兒可迅速發(fā)生衰竭，表現(xiàn)為精神萎靡、體力衰弱、四肢發(fā)冷、面色蒼白、脈快而細(xì)、血壓下降，甚至昏厥、休克。

2.局部癥狀

（1）咽喉疼痛除嬰兒不能訴喉痛外，多數(shù)患者咽喉疼痛劇烈并進(jìn)行性加重，伴有明顯的吞咽痛。有時(shí)因頸部的扭動(dòng)會(huì)引起咽部的劇烈疼痛。

（2）吞咽困難因劇烈的吞咽痛及會(huì)厭的腫脹，嚴(yán)重影響吞咽功能，甚至唾液也難咽下。重癥者常飲水嗆咳，張口流涎。輕者自覺(jué)咽部異物感。偶見(jiàn)張口困難。

（3）發(fā)音含糊因會(huì)厭腫脹，患者多有咽喉阻塞感，語(yǔ)聲含糊不清。聲帶常不受累，很少有聲音嘶啞。

3.呼吸困難

多在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，當(dāng)會(huì)厭高度腫脹，聲門(mén)變小，黏痰阻塞時(shí)，出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，伴有吸氣性喉鳴；重癥者呼吸困難出現(xiàn)早，進(jìn)展迅速，數(shù)小時(shí)內(nèi)可以引起窒息。呼吸困難可表現(xiàn)在呼吸時(shí)的特殊體位，一般為前傾體位呼吸，小兒可表現(xiàn)為嗅探體位，即身體前傾，頭部及鼻伸向前上方，如同聞氣味一樣。此外患者比較躁動(dòng)，不能安靜，呼吸節(jié)律變淺變快，可出現(xiàn)三凹征，即呼吸時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯向下凹陷。

四、檢查

1.間接喉鏡檢查

病程早期會(huì)厭腫脹增厚，呈蒼白色或櫻桃紅色，尤以舌面為甚，嚴(yán)重時(shí)會(huì)厭可以腫大呈球形。后期會(huì)厭舌面可以有局限性膿腫形成，可見(jiàn)局部隆起，其上有黃色膿點(diǎn)、膿頭、或溢膿小瘺。偶見(jiàn)伴有潰瘍。炎癥累及杓會(huì)厭襞和杓狀黏膜時(shí)，可見(jiàn)該處黏膜腫脹充血，因會(huì)厭不能上舉，聲門(mén)和聲門(mén)下區(qū)難以窺見(jiàn)。炎癥累及會(huì)厭喉面者極少見(jiàn)，一旦累及則呼吸困難更為嚴(yán)重。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：如白細(xì)胞數(shù)增高等，提示感染或炎癥表現(xiàn)。動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉躏柡投认陆档热毖醣憩F(xiàn)。血培養(yǎng)：可提示造成感染的病原菌類(lèi)型。免疫學(xué)檢查：可發(fā)現(xiàn)特殊病原體的抗體等。

3.影像學(xué)檢查

喉部側(cè)位平片：正常會(huì)厭為菲薄、弧形的片狀軟組織影，與舌根通過(guò)會(huì)厭谷的空氣隔開(kāi)。急性會(huì)厭炎時(shí)會(huì)厭腫脹增大，同時(shí)可見(jiàn)喉咽腔氣道陰影縮小，界限清楚，此外會(huì)厭谷影可消失。頸部CT：此項(xiàng)檢查有延誤病情風(fēng)險(xiǎn)。主要可用于觀察膿腫形成，并除外其他疾病如頸深部膿腫、咽喉異物等。CT可見(jiàn)會(huì)厭及其周?chē)M織增厚，會(huì)厭前間隙消失等。頸部MRI：此項(xiàng)檢查同樣有延誤病情風(fēng)險(xiǎn)。主要可用于除外其他疾病及確認(rèn)相關(guān)并發(fā)癥。

五、檢查診斷

1.單純喉水腫

起病急，迅速出現(xiàn)喉鳴、聲嘶、呼吸困難，甚至窒息。常有喉部異物感及吞咽困難。查體見(jiàn)喉黏膜彌漫性水腫、蒼白、表面光亮，杓會(huì)厭襞腫脹呈臘腸形，會(huì)厭也可腫脹。

2.喉白喉

起病較緩，低熱，有聲嘶，無(wú)吞咽困難，呼吸困難發(fā)展緩慢，咳嗽劇烈。查體見(jiàn)咽喉有不易拭去的假膜。病原體為白喉?xiàng)U菌。

3.急性喉氣管支氣管炎

起病一般較急，多伴高熱，可有聲嘶，無(wú)吞咽困難，呼吸困難發(fā)展一般較快，陣發(fā)性咳嗽。查體見(jiàn)聲門(mén)下黏膜充血、腫脹。病原體常為金黃色葡萄球菌或鏈球菌。

4.喉異物

有誤食異物史，查體多可發(fā)現(xiàn)異物。

六、并發(fā)癥

1.局部并發(fā)癥

會(huì)厭膿腫、頸部蜂窩織炎、會(huì)厭軟骨化生等。

2.遠(yuǎn)處并發(fā)癥

聲帶肉芽腫、頸部淋巴結(jié)炎、壞死性筋膜炎、腦膜炎、肺炎、肺水腫、膿胸、氣胸、縱隔氣腫、心包炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等。

3.全身并發(fā)癥

感染中毒性休克：小兒多見(jiàn)。呼吸困難、窒息死亡。

七、治療

急性會(huì)厭炎是喉科的急重癥。出現(xiàn)急性劇烈喉痛或任何提示有呼吸困難的表現(xiàn)，懷疑急性會(huì)厭炎的患者，都應(yīng)當(dāng)馬上去醫(yī)院就診。發(fā)病不足24小時(shí)的急性會(huì)厭炎患者均需要留院觀察，密切觀察呼吸變化，在藥物治療的同時(shí)，做好建立人工氣道的準(zhǔn)備。治療原則包括保持呼吸道通暢以及控制感染。

1.藥物治療

（1）糖皮質(zhì)激素激素有治療和預(yù)防會(huì)厭、杓會(huì)厭襞等水腫的作用，同時(shí)又有非特異性抗炎、抗過(guò)敏、抗休克等作用。早期與抗生素聯(lián)合使用。

（2）抗生素及早選擇能針對(duì)乙型流感嗜血桿菌感染的廣譜抗生素靜脈滴注，病情穩(wěn)定后改為口服抗生素。

（3）局部治療局部給以抗生素加激素喉部霧化吸入治療，可減輕局部水腫，促進(jìn)炎癥消退。

2.手術(shù)治療

（1）切開(kāi)排膿術(shù)如有局部膿腫形成時(shí)應(yīng)進(jìn)行切開(kāi)排膿術(shù)，有利于迅速控制感染，并可減少抗生素藥物的用量，減輕毒血癥，縮短病程。如感染灶尚未局限時(shí)，不可過(guò)早進(jìn)行切開(kāi)，以免炎癥擴(kuò)散。

（2）建立人工氣道包括經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管、環(huán)甲膜切開(kāi)、氣管切開(kāi)術(shù)等。

3.支持治療

吸氧治療以補(bǔ)充通氣不足，改善全身情況。進(jìn)食困難者予靜脈補(bǔ)液等支持治療。

4.特殊類(lèi)型：合并糖尿病

糖尿病患者的咽喉部感染遠(yuǎn)較非糖尿病患者的咽喉部感染病情復(fù)雜，因?yàn)樘悄虿』颊叩拿庖吖δ芙档�，易發(fā)生嚴(yán)重的、快速發(fā)展型的感染，咽喉部軟組織疏松，局部感染和水腫極易導(dǎo)致喉梗阻、窒息和死亡；同時(shí)感染可以加重糖代謝紊亂，誘發(fā)酮癥酸中毒或非酮癥高滲性昏迷等，增加糖尿病的病死率。對(duì)于糖尿病患者合并急性會(huì)厭炎的，治療原則如下：

（1）控制血糖對(duì)于血糖控制不佳的糖尿病患者，單純抗感染治療可能治療效果不好。對(duì)于這類(lèi)患者，降糖治療尤為重要。一般采用胰島素皮下注射，必要時(shí)可采用靜脈輸液治療。定期監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。密切監(jiān)測(cè)患者血漿pH值及尿酮體情況，及時(shí)糾正代謝紊亂，消除酮癥。

（2）抗生素大劑量抗生素控制感染，并加用抗厭氧菌藥物�？股氐氖褂帽仨氉⒁獠≡姆N類(lèi)及對(duì)藥物的敏感性．避免盲目長(zhǎng)期使用廣譜抗生素增加霉菌感染的機(jī)會(huì)。

（3）糖皮質(zhì)激素對(duì)于糖尿病患者，激素的應(yīng)用應(yīng)該慎重。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素能從多方面使血糖水平升高，導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征等急性并發(fā)癥的發(fā)生。因此對(duì)于糖尿病伴有嚴(yán)重感染等應(yīng)激情況下的患者，原則上不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但對(duì)于危重癥患者，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和控制血糖時(shí),亦可考慮糖皮質(zhì)激素的治療。

急性會(huì)厭炎患者經(jīng)及時(shí)救治后一般預(yù)后非常好，大多數(shù)患者可。但如果患者沒(méi)有及時(shí)來(lái)醫(yī)院救治，延誤病情，則預(yù)后較差，嚴(yán)重的可以導(dǎo)致死亡。

八、預(yù)防

預(yù)防急性會(huì)厭炎的發(fā)生，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。對(duì)于會(huì)厭鄰近器官的急性炎癥，要及時(shí)治療，防治感染蔓延。要保持口腔衛(wèi)生，戒煙酒，少吃辛辣刺激食物。糖尿病患者要注意控制血糖。對(duì)兒童，可注射乙型流感嗜血桿菌疫苗，以預(yù)防該病原的感染。在成人則不推薦注射，除非是免疫力低下的特殊人群，如鐮狀紅細(xì)胞型貧血、脾切除術(shù)后、腫瘤等影響免疫功能的情況。